Atendimento ortopédico do politraumatizado

A quantidade de pacientes politraumatizados atendidos nos hospitais tem aumentado nas últimas décadas. O trauma continua sendo a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida, sendo responsáveis por mais de 5 milhões de mortes anualmente.

A elevação do número de atendimentos ao trauma, se deve à maior eficiência do atendimento pré-hospitalar, aos dispositivos de proteção utilizados nos automóveis, ao aumento constante de motociclistas, à piora do trânsito nas grandes cidades e ao natural aumento da população.

Muitos pacientes que antes faleciam na cena do acidente ou durante o transporte chegam com vida nos hospitais e com combinações de lesões muito complexas que antes não eram presenciadas.

O trauma é capaz de provocar efeitos locais e sistêmicos. Os efeitos locais são caracterizados pelas lesões teciduais e de órgãos específicos envolvidos no trauma. Enquanto os efeitos sistêmicos consistem nas alterações metabólicas, hemodinâmicas e pelo comprometimento de órgãos distantes da região traumatizada.

Como reação fisiológica à agressão ocorre a ativação do sistema neuroendócrino, que leva à liberação de adrenocorticoides e catecolaminas, responsáveis por provocar alterações hemodinâmicas e metabólicas, a fim de manter a homeostase corporal.

Para isso, ocorrem fenômenos vasomotores visando à manutenção da perfusão cerebral. Promovendo maior disponibilidade de glicose aos órgãos nobres. Provocando retenção urinária de água e sódio e garantindo maior volume extracelular.

O sistema imune e os mediadores inflamatórios são ativados no local da lesão tecidual, sendo dispersados de forma sistêmica por meio de uma cascata reacional. Entre essas substâncias estão os radicais livres e as proteases, o sistema complemento e a cascata de coagulação, o TNF, as interleucinas pró-inflamatórias (IL 1,6, 10 e 18) e as citocinas anti-inflamatórias (IL4, IL 10, IL 11 e 13).

Nos casos de múltiplas lesões, as interleucinas pró-inflamatórias (IL-6) são as mais específicas e permanecem elevadas por mais de cinco dias, sendo relatados piores prognósticos, quanto maior o seu nível plasmático.

As lesões do SNC representam a principal causa de morte no politraumatizado, seguido de choque hemorrágico e sepse.

A mortalidade no paciente de trauma tem uma distribuição trimodal. Na fase imediata (instantaneamente ou dentro de poucos minutos), ocorrem as lesões incompatível com a vida, tais como TCE muito grave, lesões do tronco cerebral ou da medula espinal alta e danos cardiovasculares, como rompimento de grandes vasos.

Na fase precoce (nas primeiras horas), principalmente devido a duas causas: trauma craniano grave e choque hemorrágico. Tardiamente (em dias ou semanas), principalmente como resultado de lesão cerebral, falência de múltiplos órgãos e sepse.

A manifestação clínica dos pacientes politraumatizados é bastante variada, que decorre do mecanismo do trauma sofrido, da gravidade e do tipo de lesões presentes, do atendimento realizado e da resposta fisiológica apresentada.

A avaliação do paciente politraumatizado é obrigatoriamente realizada por uma equipe multiprofissional e se inicia com os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support). Vamos nos ater principalmente ao ponto de vista ortopédico. Compreender o mecanismo de lesão que originou o trauma pode ajudar a levantar suspeitas de lesões ocultas ou potencialmente lesivas e, assim, agir com mais eficiência.

O ambiente e o momento em que se avaliam o paciente politraumatizado obviamente não se aproximam das condições ideais. Pacientes com suspeita de esmagamento de partes moles, com fraturas de alta energia ou que tenham recebido grandes transfusões, necessitam de maior vigilância para avaliação da síndrome compartimental.

No entanto, isso exige ainda mais atenção e dedicação do médico ortopedista, de forma que, mesmo com menos informações e exame físico prejudicado, não haja prejuízo para o diagnóstico de lesões grave ou potencialmente fatais. O tema prossegue na próxima terça feira.

* O autor é médico especialista em cirurgia geral e saúde digestiva.     

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