Uma operadora de plano de saúde foi condenada a indenizar em R$ 5 mil uma paciente após negar o fornecimento do medicamento Eritropoietina, necessário para o tratamento da Síndrome Mielodisplásica (SMD). A decisão foi proferida pela juíza Carla Virgínia Portela, da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, e também determina que o plano custeie o remédio.
A paciente, beneficiária do plano, foi diagnosticada com SMD, condição que compromete a produção de células sanguíneas. O tratamento prescrito exigia a administração semanal do medicamento na dose de 40.000UI por três meses. No entanto, o plano de saúde negou o pedido, argumentando que a medicação só seria coberta para pacientes com hemoglobina abaixo de 10 g/dL, conforme critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo laudo médico, a hemoglobina da paciente estava em 10,2 g/dL, mas ela apresentava sintomas de anemia sintomática, justificando a necessidade do tratamento com urgência. Mesmo diante dessa condição, o plano manteve a negativa.
Na sentença, a magistrada ressaltou que o Código de Defesa do Consumidor se aplica ao caso e que a Lei nº 14.454/2022 permite maior flexibilidade na cobertura de tratamentos pelos planos de saúde. “Entendo que a negativa perpetrada pela operadora não deve prevalecer, porquanto a jurisprudência do STJ é no sentido de que, estando prevista no plano de saúde a cobertura para tratamento de doença que acometa o beneficiário do plano, mostra-se abusiva e injustificada a negativa de custeio dos medicamentos necessários ao tratamento da doença coberta pelo plano de saúde, ainda que não previstos no rol da ANS”, afirmou.
O plano foi condenado a fornecer o medicamento, sob pena de penhora eletrônica via Sistema de Busca de Ativos do Poder Judiciário (SISBAJUD), além de arcar com a indenização por danos morais, custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
